LESÕES NA T4 e T5

Traumas, lesões e fraturas na coluna vertebral

TRAUMATISMO DA COLUNA VERTEBRAL

O atendimento ao paciente vítima de trauma vertebral deve ser realizado por uma equipe multiprofissional médica e paramédica devidamente capacitada, que deve atuar com equilíbrio, evitando transformar lesões reversíveis em irreversíveis e,ainda prevenir a ocorrência de novas lesões .

A equipe deve ter equipamentos para transporte, imobilização e aparelhos para ressuscitação cárdio-pulmonar. Um hospital que possua os recursos necessários para o atendimento de pacientes com trauma raquimedular deve ser acionado.

A primeira medida a ser tomada no atendimento de uma vítima de traumatismo vertebral é imobilizar a sua cabeça e pescoço numa posição estável e a seguir monitorizar pulso, respiração e avaliar o nível de consciência. Uma vítima que recebe um impacto direto na cabeça ou sofre trauma com desaceleração do pescoço deve ser igualmente analisados. Os aspectos a serem inicialmente avaliados são:

1. Expressão facial;

2. Orientação têmporo-espacial;

3. Presença de amnésia pós-traumática;

4. Marcha anormal.

A realização de radiografias simples (antero-posterior, perfil e transoral), a despeito da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, é a conduta inicial para avaliação do paciente.

LESÕES DA COLUNA CERVICAL

As lesões na coluna cervical podem envolver qualquer estrutura como vértebras, discos intervertebrais, ligamentos, medula espinal, raízes nervosas, nervos periféricos, músculos ou qualquer combinação.

As lesões das raízes nervosas e do plexo braquial, regra geral ocorrem após traumas na cabeça, pescoço ou no ombro podendo ser acompanhadas de dor em queimação no pescoço com irradiação para o ombro e membro superior . Pode se associar à fraqueza dos músculos do ombro (deltóide), dos flexores do cotovelo (bíceps), e rotadores externos do ombro (supra-espinhal).

Embora a maioria dessas lesões tenha curta duração e apresentem boa recuperação, algumas vezes podem ser preocupantes devido a lesões de raízes nervosas no plexo braquial . Quando da persistência dos sintomas, devem os mesmos serem avaliados com radiografias simples da coluna e eletroneuromiografia (ENMG), somente apos três a quatro semanas de evolução da lesão. Naqueles casos com radiografia normal e houver suspeita de lesão da raiz pré-ganglionar, a ressonância magnética ou a mielotomografia computadorizada devem ser solicitadas.

Na hipótese de hérnia de disco com estreitamento do forame e massas intra-espinais extradurais, deve ser colocada.

A contusão cervical aguda caracteriza-se por dor localizada com limitação dos movimentos, sem irradiação ou formigamento. O exame neurológico é normal e as radiografias simples não evidenciam alterações relacionadas ao trauma.

O tratamento varia de acordo com o grau da lesão. Imobilização do pescoço com colar cervical, uso de analgésicos e antiinflamatórios são úteis. Relaxantes musculares podem ser ministrados na dependência do grau de espasmo muscular. No entanto, quando ocorrer limitação severa dos movimentos, dor persistente ou sintomas radiculares, a ressonância magnética é indicada, a fim de se afastar lesões do disco intervertebral e ou das estruturas neurais.

FRATURAS E LUXAÇÕES CERVICAIS

As fraturas ou luxações da coluna cervical podem ser estáveis ou instáveis, causando comprometimento neurológico. Quando ocorre lesão da medula espinal ou coloca em risco a sua integridade, faz-se a proteção do local lesionado, através da redução das fraturas e luxações e quando necessário, descompressão medular, com estabilização da coluna e, a seguir um programa de reabilitação.

A abordagem inicial, através da proteção do local lesado é a fase mais importante do tratamento, pois lesões da medula espinal e das raízes nervosas podem ocorrer devido à manipulação indevida no período pré-hospitalar. No hospital, a propedêutica radiológica é realizada. O diagnóstico de desalinhamento pode indicar a necessidade de tração craniana utilizando-se pesos monitorados clínica e radiograficamente. Pacientes com lesão neurológica devem ser adequadamente estudados.

A descompressão cirúrgica (figura 1) está indicada quando houver piora ou comprometimento neurológico persistente com evidência objetiva de compressão mecânica do canal medular e/ou de suas raízes nervosas.

O uso de corticoesteróides é indicado, com o objetivo de diminuir as reações inflamatórias da lesão medular nos casos agudos.

FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR

O trauma na coluna tóraco-lombar é freqüente e a sua associação com lesões neurológicas ocorre aproximadamente em 50 /1.000.000 de indivíduos / ano.Predomina no sexo masculino com idade variando entre os 15 e 29 anos.

A região mais freqüentemente acometida é o seguimento entre T11 e L1, seguido por lesões entre L1 e L5 e com menor freqüência entre T1 e T10. A principal causa de fraturas são devido aos acidentes automobilísticos, seguidos por quedas de altura, lesões no esporte e violência urbana. O uso do cinto de segurança tem prevenido e reduzido a incidência destas fraturas.

Lesões concomitantes em outros órgãos (maior que 50% dos casos) podem ocorrer, sendo as pulmonares e de vísceras abdominais, principalmente o baço e fígado, as mais freqüentes.

As fraturas por osteoporose relacionadas a traumas de baixa energia vêm apresentando maior incidência, devido a um aumento da sobrevida da população, predominando em mulheres . Estas fraturas podem se manifestar por quadros dolorosos severos, necessitando ser realizado diagnóstico diferencial com fraturas patológicas, como afecções tumorais ósseas primárias ou metastáticas.

O exame físico inicia-se pela inspeção da coluna, procurando áreas com escoriações e hematomas. A palpação deve ser cuidadosa, sobre os processos espinhosos, pesquisando pontos dolorosos, que podem indicar lesão dos ligamentos posteriores (interespinhosos). O tórax e o abdômen também são palpados a fim de se descartar lesões viscerais associadas.

O exame neurológico deve ser repetido com freqüência, procurando alterações motoras, sensitivas e dos reflexos, que podem ser um indício de deterioração progressiva do quadro neurológico. A pesquisa do reflexo bulbo cavernoso é obrigatória para identificar se o paciente apresenta choque medular.

Radiografias simples da coluna tóraco-lombar em incidências antero-posterior e perfil devem ser realizadas em vítimas de acidentes traumáticos de alta energia, principalmente quando o paciente está inconsciente, devido à lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou uso de drogas ilícitas. Assim pode-se observar o alinhamento e altura dos corpos vertebrais e alterações na distância entre os processos espinhosos, podendo indicar lesão do complexo ligamentar posterior.

A tomografia computadorizada permite avaliar e detectar lesões da coluna média, retropulsão de fragmentos ósseos, fraturas dos elementos posteriores, e alterações no diâmetro do canal vertebral. A ressonância magnética permite avaliar a integridade do disco intervertebral, ligamentos, do saco dural e raízes nervosas (figura 2). A avaliação da integridade dos ligamentos é importante para o planejamento do tratamento.

O tratamento das fraturas da coluna tóraco-lombar tem condutas padronizadas sendo as lesões neurológicas o diferencial, O tratamento Clínico é realizado quando preencher os critérios a seguir :

· Integridade dos ligamentos posteriores;

· Redução da altura do corpo vertebral menor do que 50%;

· Cifose da região fraturada menor do 30 graus.

A deambulação precoce do paciente com o uso de coletes adequados torna mais fisiológico o tratamento e a recuperação do paciente. Um pequeno aumento da cifose no local da fratura pode ocorrer. A monitorização do quadro neurológico é importante devido a esse fenômeno.

O tratamento cirúrgico está indicado quando houver sinais clínicos e radiológicos de instabilidade da coluna vertebral, na presença de lesão neurológica grave causada por compressão óssea ou se houver falha do tratamento não cirúrgico. Raramente indica-se cirurgia de urgência, pois inicialmente deve-se estabilizar o paciente e realizar um planejamento cirúrgico detalhado. Nos dias atuais, na fraturas por osteoporose, a vertebroplastia vem sendo realizada com sucesso.

LESÕES NEUROLÓGICAS

Lesões medulares ou da cauda eqüina ocorrem em aproximadamente 10 a 38% das lesões da coluna tóraco-lombar As lesões neurológicas se acentuam quando são devido a mecanismos torcionais ou de cizalhamento, ocorrendo em 50% nas fraturas com luxações. As lesões entre T5 e T9 têm maior potencial de lesão neurológica, pois nesta região o canal medular é mais estreito e o suprimento vascular é crítico. A lesão músculo-esquelética pode causar hemorragia, edema e compressão por fragmentos ósseos dos elementos neurais, de forma aguda.

Clinicamente, as lesões neurológicas podem ser classificadas em completas e incompletas, baseado no exame neurológico. As lesões completas são caracterizadas pela completa perda da função sensitiva e motora referente ao nível da lesão medular. Este diagnóstico somente pode ser feito após o final do choque medular, que geralmente tem duração entre 24 a 48 horas após a lesão. A medula espinhal termina na região da vértebra de L1, portanto as fraturas distais a este nível, causam lesões de raízes nervosas. As lesões podem ser reversíveis ou irreversíveis segundo os níveis de lesão e magnitude do acometimento neurológico.

Em 1992 a Associação Americana de Lesões da Coluna Vertebral (ASIA) publicou uma classificação neurológica e funcional, que avalia os níveis de sensibilidade de C2 até S4-S5 e a função dos grupos musculares e reflexos, relacionados com as raízes nervosas de C5 á T1 (plexo braquial) e L2 à S1 (plexo lombar). Esta classificação procura definir com exatidão o nível da lesão neurológica e o grau do comprometimento funcional, e tem como objetivo uma classificação quanto ao prognóstico.