SEMPRE NA FÉ

DOR NEUROPÁTICAPERIFÉRICADIABÉTICA

A Doença

A neuropatia diabética (ND) é a complicação crônica mais comum e mais incapacitante do diabetes mellitus (DM). É causa de taxas elevadas de morbidade e mortalidade e resulta em importante custo econômico relacionado aos cuidados com o paciente.^1,2 Nos países industrializados, já é a apresentação mais freqüente de neuropatia e está diretamente relacionada à maioria das hospitalizações por diabetes. A ND é causa de cerca de dois terços das amputações não traumáticas. ND é definida por "sinais e/ou sintomas de disfunções
nervosas periféricas, manifestadas em indivíduos com diabetes mellitus, na ausência de outras causas".³ Seu conceito inclui diversas síndromes clínicas que podem afetar vários segmentos de todo o sistema nervoso. Pode ser totalmente silenciosa e avançar sem ser detectada, ou estar presente de maneira insidiosa e progredir lentamente, simulando outras doenças.
Aproximadamente dois terços dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) ou diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) apresentam evidências clínicas ou subclínicas de neuropatia periférica; cerca de 50% dos pacientes com DM manifestam polineuropatia simétrica; 50%, síndrome do túnel do carpo; 5%, neuropatia neurovegetativa isolada; e 1%, neuropatia proximal assimétrica.⁴

Causas

A neuropatia está relacionada com a duração do DM, com o controle inadequado da glicemia e com a ocorrência de retinopatia, nefropatia ou ambas. A neuropatia periférica foi identificada no momento do diagnóstico em cerca de 7,5% dos casos e, após 20 anos de duração do DM, em 45% a 60%.⁵ Cerca de 25% dos pacientes que frequentam clínicas especializadas em diabetes referem sintomas característicos e 50% podem apresentar alterações em exames simples, como alterações da sensibilidade térmica e/ou dolorosa, do reflexo aquileu ou nos testes de percepção vibratória.
Há evidências de que tanto alterações vasculares como metabólicas participam da lesão dos nervos periféricos em pacientes com DM.⁶ As lesões vasculares primárias são a causa da neuropatia focal ou multifocal, e as alterações metabólicas, da polineuropatia.
A hiperglicemia compromete o metabolismo de várias células predispostas, principalmente os neurônios. O excesso de glicose induz reduz a capacidade de eliminar radicais livres e o fluxo sanguíneo, ocasionando o dano nos nervos periféricos.⁶

Sintomas

• Dor contínua sempre presente;³
• Uma dor espontânea que ocorre subitamente na ausência de qualquer estímulo identificável;³
• Hiperalgesia, em que há uma dor acentuada na sequência de um estímulo doloroso mínimo (por exemplo, uma picada de um alfinete);³
• Alodinia, em que a dor é causada por um estímulo não doloroso (por exemplo, um toque ligeiro).³

O quadro clínico inicial e de dor, hiperalgesia e redução da sensibilidade protetora. As manifestações clínicas das neuropatias de fibras finas incluem dor, particularmente descrita como sensação de queimação superficial, acompanhada de alodinia (interpretação de estímulos não dolorosos como dolorosos). Evolui para hipoalgesia e alterações da sensibilidade térmica. Ocorre também um defeito da função autonômica, com diminuição da sudorese, aparecimento de pele seca e alterações vasomotoras. Pode acompanhar-se de redução da sensibilidade ao monofilamento de Semmes Weinstein. A redução da sensibilidade esta diretamente relacionada com o risco de amputação. A polineuropatia diabética periférica dolorosa começa classicamente nos pês, com progressão do segmento distal para o proximal. Os pacientes podem referir dor em queimação ou como toques discretos. Esse incomodo se exacerba muitas vezes com as atividades e tipicamente piora durante a noite, causando dificuldades com o sono. Em geral, acompanha-se de parestesias, alodinia, hiperalgesia, adormecimento e perda da propriocepção. Além da dor, os pacientes podem referir diminuição da energia, da mobilidade e da satisfação com a vida e com as atividades sociais. Não se deve esquecer que outras condições podem cursar com dor nos pacientes com DM, como neuromas de amputação, fasceíte plantar, crise de angustia, claudicação vascular e osteoartrose, que devem ser levadas em conta no diagnostico diferencial da ND.³

Diagnóstico

Um médico pode desconfiar da neuropatia diabética com base em queixa dos pacientes, no exame físico e no histórico médico. Para confirmar o diagnóstico, um médico pode usar alguns dos seguintes exames: 
Exame completo do pé, estudo da condução nervosa, eletroneuromiografia, exame de sensibilidade quantitativa, ultra-sonografia, exame cardiovascular, entre outros.

COMO FUNCIONA OS ANTIDEPRESSIVO NA DOR CRÔNICA

Como funcionam os antidepressivos na dor

Veja como funcionam as substâncias antidepressivas usadas para aliviar dores de difícil tratamento:Drogas antidepressivas são aquelas consideradas úteis para diminuir os sintomas que caracterizam as síndromes depressivas. Entretanto, algumas destas drogas também parecem ser eficazes para tratamento de transtornos psicóticos e para o controle de dores crônicas e neuropáticas. Por agirem diretamente no cérebro, modificam e corrigem a transmissão nervosa, por influenciarem a liberação e inibição de neurotransmissores, em áreas do sistema nervoso que regulam o estado do humor - o nível da vitalidade, de energia, de interesse e a variação entre alegria e tristeza - quando o paciente está em uma situação emocional negativa. Três classes de fármacos são usadas para tratamento da depressão: os inibidores dos transportadores das monoaminas – também chamados antidepressivos tricíclicos, consideradas as drogas mais eficazes para tratamento da depressão profunda -, os inibidores seletivos do transportador da serotonina – também conhecidos como SSRIs, bastante seguros, porém eficazes apenas em casos de depressão leve a moderada -, e os inibidores da enzima MAO (monoamina oxidase, que degrada neurotransmissores liberados pelos neurônios, limitando a sua ação), que são drogas com longa duração. Apesar do relativo sucesso clínico, estes fármacos são ineficazes em cerca de 30% a 50% dos casos de depressão. Além disso, os estudos com pacientes mostram que uma grande porcentagem melhora apenas com incentivo do médico e uso de medicamentos-placebo (comprimidos sem ação farmacológica) administrados como se fossem antidepressivos, o que prova que a força de vontade, atenção e fé do paciente na cura são tão ou mais importantes que os fármacos no tratamento dos pacientes deprimidos. Outros estudos, porém, mostram que vários casos necessitam de tentativas de uso de diferentes fármacos antidepressores para determinar o mais apropriado para o paciente que não apresenta melhoras com um dado medicamento. Contudo, estes estudos demonstram que, quanto maior a variedade de antidepressivos um paciente experimenta, menos este paciente se beneficiará com novos antidepressivos. Isso mostra, portanto, a importância do tipo de fármaco a ser utilizado no início do tratamento, de modo que o índice de sucesso da terapia deve ser o maior possível o quanto antes. Este dado foi o principal resultado de um estudo clínico divulgado este mês pela revista Fator Brasil, o qual focalizou tanto o tipo de fármaco a ser utilizado em pacientes depressivos refratários quanto o método com que a troca do fármaco ineficaz por outro deve ser realizada. Com relação a esse último tópico, os autores do artigo sugerem que tanto a troca imediata e direta quanto a troca gradual, com aumento da dose do novo fármaco e diminuição do anterior, dia após dia, deve ser feita de modo cuidadoso e com constante monitoração do paciente. No trabalho, o antidepressivo utilizado para substituir tratamentos sem sucesso foi a duloxetina, um inibidor de recaptação de serotonina, um dos principais neurotransmissores do sistema nervoso central, cuja falta é bastante associada a casos de depressão. Porém, vários trabalhos também demonstram o papel da serotonina na dor, sendo um regulador da transmissão da informação dolorosa. Receptores para serotonina do tipo 5HT-1A parecem facilitar a transmissão da dor, enquanto os receptores do tipo 5HT-1B/D parecem regular essa transmissão. Por outro lado, receptores do tipo 5HT-3, quando ativados, produzem analgesia (diminuição da dor) por estimularem a ação de outro neurotransmissor, o GABA (ácido gama-aminobutírico), o qual diminui a transmissão da informação dolorosa. É neste quadro que os antidepressivos tricíclicos atuam para reduzir a dor, aumentando a concentração de serotonina e/ou noradrenalina por meio do bloqueio da recaptação destes neurotransmissores -durante a transmissão da informação, estes neurotransmissores são liberados pelos neurônios e atuam em receptores que bloqueiam a transmissão da dor, sendo recaptados pelos neurônios por moléculas transportadoras, que inibem sua ação. Quanto maior tempo estes permanecerem agindo em seus receptores, maior será a inibição da transmissão, inclusive a dolorosa. Mais ainda, estes fármacos tricíclicos também podem agir em receptores para opióides endógenos (receptores ativados por drogas como a morfina), sendo esta uma possível explicação para sua atividade analgésica. Outros neurotransmissores que também parecem estar implicados na ação dos antidepressivos são a acetilcolina e a histamina, além do glutamato, um dos mais importantes neurotransmissores. O bloqueio da ação destes transmissores parece também ser feito por drogas antidepressivas. Veja mais sobre o estudo da ação da duloxetina em pacientes refratários a tratamentos antidepressivos, independente da forma de troca do fármaco, no site da revista Fator 

A CIRURGIA

Cirurgia: O Que Esperar – Implantando uma Bomba de Infusão de Fármaco

Detalhe - Infusão intratecal de fármaco

Se você e o seu médico decidirem usar uma bomba de infusão de fármaco para tratar sua dor crônica, você precisará de uma cirurgia para implantar o sistema. Antes da cirurgia, você e seu médico decidirão onde posicionar a bomba para o seu conforto.

No dia da cirurgia, você receberá anestesia local ou geral. Uma vez que você esteja anestesiado, seu cirurgião irá:

• Fazer uma incisão e formar uma bolsa sob sua pele, grande o suficiente para manter a bomba (geralmente no abdômen)
• Criar uma segunda incisão em suas costas para o cateter
• Criar um pequeno túnel logo abaixo da pele para a passagem do cateter
• Posicionar a bomba e o cateter

Uma vez que a bomba e o cateter estejam posicionados, as incisões são fechadas e a cirurgia é completada. A duração da sua internação hospitalar variará, dependendo do critério do seu médico e dos procedimentos hospitalares.

Próximo: Perguntas Frequentes

FAZENDO TESTES

Fatores Que o Seu Médico Deve Considerar – Bombas de Infusão de Fármaco

A opção de tratamento mais adequada para você depende do seu tipo de dor, de sua gravidade e de como você responde ao tratamento da dor.

Uma bomba de infusão de fármaco pode ser adequada para você se:

• Sua dor persiste, apesar de você estar tomando a medicação conforme orientado
• Sua medicação está causando efeitos colaterais que estão reduzindo a qualidade de vida para você e sua família
• Seu teste de triagem para neuroestimulação foi bem sucedido

Teste de Triagem

Após o seu médico confirmar que você é um candidato a uma bomba de infusão de fármaco, ele  pode decidir executar um teste de triagem que lhe permitirá experimentar temporariamente a terapia.

Durante esse teste, o seu médico poderá escolher um destes dois procedimentos:

• Injeção única – Uma injeção única de uma pequena quantidade de medicamento na sua coluna vertebral, semelhante a uma injeção epidural
• Infusão contínua – Uma infusão contínua de medicamento é liberada na região ao redor da medula espinhal através de um cateter implantado temporário (esse teste dura alguns dias)

PERGUNTAS FREQUENTES

O fato de sentir mais dor significa que o meu câncer piorou?

Não necessariamente. Você precisará discutir isso com o seu médico. Independentemente do estado do seu câncer, o tratamento correto para alívio de dor oncológica pode melhorar sua vida diária.

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O Que é Uma Bomba de Infusão de Fármaco?

Uma bomba de infusão de fármaco (sistema de infusão intratecal de fármaco) foi projetada para tratar a dor liberando medicação contra dor no espaço intratecal que circunda a medula espinhal. Devido a esse tratamento liberar medicação contra a dor diretamente nos receptores da medula espinhal, necessita-se de doses menores de medicação para conseguir alívio para a dor crônica.^1-5

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Como uma bomba de infusão de fármaco trabalha?

A medula espinhal é como uma rodovia para os sinais de dor que estão indo para o cérebro. Quando a bomba envia medicação diretamente à região ao redor da coluna vertebral, ela interrompe os sinais de dor antes que eles cheguem ao cérebro. Os resultados podem variar dependendo da pessoa.

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Uma bomba de infusão de fármaco é adequada para mim?

Discuta com seu médico para determinar que tipos de tratamento contra a dor resolverão para você. A escolha do tratamento depende do tipo de dor, de sua gravidade, e de como você responde ao seu tratamento de dor. Se o seu médico pensar que você é um candidato a uma bomba de infusão de fármaco, você pode submeter-se a um teste de triagem para que possa experimentar a terapia para ver se você é realmente um candidato.

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As bombas são novas?

Não. As bombas de infusão de fármaco têm sido usadas há anos e são implantadas no mundo inteiro.

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O tratamento de infusão de fármaco eliminará minha dor completamente?

O tratamento de infusão de fármaco não elimina a fonte da dor; portanto, a quantidade de alívio de dor varia de pessoa a pessoa. 

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Não é fácil tornar-se viciado em medicamentos contra a dor?

Essa é uma falta de percepção comum. De fato, pesquisas médicas mostram que a chance de uma pessoa com dor oncológica tornar-se viciada a fármacos aliviadores de dor é extremamente pequena.⁶

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Uma bomba de infusão de fármaco elimina outras fontes de dor?

A sua bomba não fornecerá alívio para outros tipos de dor como dores de cabeça, dores de estômago, fraturas, etc.

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Como é a cirurgia?

A cirurgia para implantar o sistema dura aproximadamente 1 a 3 horas. O seu médico determinará a duração de sua internação hospitalar. Tipicamente, a cirurgia é executada sob anestesia geral.

ESPERANÇA

Paraplégico volta a andar após tratamento inédito com células-tronco na Bahia  Policial foi o primeiro homem a participar de um tratamento experimental que consiste na aplicação de células-tronco na região onde ocorreu o trauma  Nove anos após sofrer uma violenta queda durante uma viagem em família, que lhe causou um trauma raquimedular — lesão que causa comprometimento da função da medula espinhal —, que tirou a sensibilidade e os movimentos das duas pernas, o major da Polícia Militar Maurício Borges Ribeiro está andando novamente. Por enquanto, Ribeiro ainda precisa ser amparado por um andador e por uma órtese (um aparelho ortopédico que serve como apoio e dá sustentação) no tornozelo, por causa da atrofia muscular sofrida em suas pernas em nove anos de imobilidade. Mas as perspectivas são boas. Saiba mais  CÉLULAS-TRONCO Também chamadas de células-mãe, podem se transformar em qualquer um dos tipos de células do corpo humano e dar origens a outros tecidos, como ossos, nervos, músculos e sangue. Dada essa versatilidade, vêm sendo testadas na regeneração de tecidos e órgãos de pessoas doentes.  "Estamos fazendo um trabalho de fortalecimento muscular, para que o paciente possa, futuramente, se sustentar em pé e andar sem a ajuda de aparelhos", afirma Claudia Bahia, a fisioterapeuta e pesquisadora da Clínica de Atenção à Saúde (Casa), do Centro Universitário Estácio da Bahia (Estácio-FIB), onde o policial realiza as sessões de fisioterapia uma vez por dia. "Há pouco tempo, ninguém 

MATERIAL CIRÚRGICO

Manipulação cirúrgica imagens 

LESÕES NA T4 e T5

Traumas, lesões e fraturas na coluna vertebral

TRAUMATISMO DA COLUNA VERTEBRAL

O atendimento ao paciente vítima de trauma vertebral deve ser realizado por uma equipe multiprofissional médica e paramédica devidamente capacitada, que deve atuar com equilíbrio, evitando transformar lesões reversíveis em irreversíveis e,ainda prevenir a ocorrência de novas lesões .

A equipe deve ter equipamentos para transporte, imobilização e aparelhos para ressuscitação cárdio-pulmonar. Um hospital que possua os recursos necessários para o atendimento de pacientes com trauma raquimedular deve ser acionado.

A primeira medida a ser tomada no atendimento de uma vítima de traumatismo vertebral é imobilizar a sua cabeça e pescoço numa posição estável e a seguir monitorizar pulso, respiração e avaliar o nível de consciência. Uma vítima que recebe um impacto direto na cabeça ou sofre trauma com desaceleração do pescoço deve ser igualmente analisados. Os aspectos a serem inicialmente avaliados são:

1. Expressão facial;

2. Orientação têmporo-espacial;

3. Presença de amnésia pós-traumática;

4. Marcha anormal.

A realização de radiografias simples (antero-posterior, perfil e transoral), a despeito da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, é a conduta inicial para avaliação do paciente.

LESÕES DA COLUNA CERVICAL

As lesões na coluna cervical podem envolver qualquer estrutura como vértebras, discos intervertebrais, ligamentos, medula espinal, raízes nervosas, nervos periféricos, músculos ou qualquer combinação.

As lesões das raízes nervosas e do plexo braquial, regra geral ocorrem após traumas na cabeça, pescoço ou no ombro podendo ser acompanhadas de dor em queimação no pescoço com irradiação para o ombro e membro superior . Pode se associar à fraqueza dos músculos do ombro (deltóide), dos flexores do cotovelo (bíceps), e rotadores externos do ombro (supra-espinhal).

Embora a maioria dessas lesões tenha curta duração e apresentem boa recuperação, algumas vezes podem ser preocupantes devido a lesões de raízes nervosas no plexo braquial . Quando da persistência dos sintomas, devem os mesmos serem avaliados com radiografias simples da coluna e eletroneuromiografia (ENMG), somente apos três a quatro semanas de evolução da lesão. Naqueles casos com radiografia normal e houver suspeita de lesão da raiz pré-ganglionar, a ressonância magnética ou a mielotomografia computadorizada devem ser solicitadas.

Na hipótese de hérnia de disco com estreitamento do forame e massas intra-espinais extradurais, deve ser colocada.

A contusão cervical aguda caracteriza-se por dor localizada com limitação dos movimentos, sem irradiação ou formigamento. O exame neurológico é normal e as radiografias simples não evidenciam alterações relacionadas ao trauma.

O tratamento varia de acordo com o grau da lesão. Imobilização do pescoço com colar cervical, uso de analgésicos e antiinflamatórios são úteis. Relaxantes musculares podem ser ministrados na dependência do grau de espasmo muscular. No entanto, quando ocorrer limitação severa dos movimentos, dor persistente ou sintomas radiculares, a ressonância magnética é indicada, a fim de se afastar lesões do disco intervertebral e ou das estruturas neurais.

FRATURAS E LUXAÇÕES CERVICAIS

As fraturas ou luxações da coluna cervical podem ser estáveis ou instáveis, causando comprometimento neurológico. Quando ocorre lesão da medula espinal ou coloca em risco a sua integridade, faz-se a proteção do local lesionado, através da redução das fraturas e luxações e quando necessário, descompressão medular, com estabilização da coluna e, a seguir um programa de reabilitação.

A abordagem inicial, através da proteção do local lesado é a fase mais importante do tratamento, pois lesões da medula espinal e das raízes nervosas podem ocorrer devido à manipulação indevida no período pré-hospitalar. No hospital, a propedêutica radiológica é realizada. O diagnóstico de desalinhamento pode indicar a necessidade de tração craniana utilizando-se pesos monitorados clínica e radiograficamente. Pacientes com lesão neurológica devem ser adequadamente estudados.

A descompressão cirúrgica (figura 1) está indicada quando houver piora ou comprometimento neurológico persistente com evidência objetiva de compressão mecânica do canal medular e/ou de suas raízes nervosas.

O uso de corticoesteróides é indicado, com o objetivo de diminuir as reações inflamatórias da lesão medular nos casos agudos.

FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR

O trauma na coluna tóraco-lombar é freqüente e a sua associação com lesões neurológicas ocorre aproximadamente em 50 /1.000.000 de indivíduos / ano.Predomina no sexo masculino com idade variando entre os 15 e 29 anos.

A região mais freqüentemente acometida é o seguimento entre T11 e L1, seguido por lesões entre L1 e L5 e com menor freqüência entre T1 e T10. A principal causa de fraturas são devido aos acidentes automobilísticos, seguidos por quedas de altura, lesões no esporte e violência urbana. O uso do cinto de segurança tem prevenido e reduzido a incidência destas fraturas.

Lesões concomitantes em outros órgãos (maior que 50% dos casos) podem ocorrer, sendo as pulmonares e de vísceras abdominais, principalmente o baço e fígado, as mais freqüentes.

As fraturas por osteoporose relacionadas a traumas de baixa energia vêm apresentando maior incidência, devido a um aumento da sobrevida da população, predominando em mulheres . Estas fraturas podem se manifestar por quadros dolorosos severos, necessitando ser realizado diagnóstico diferencial com fraturas patológicas, como afecções tumorais ósseas primárias ou metastáticas.

O exame físico inicia-se pela inspeção da coluna, procurando áreas com escoriações e hematomas. A palpação deve ser cuidadosa, sobre os processos espinhosos, pesquisando pontos dolorosos, que podem indicar lesão dos ligamentos posteriores (interespinhosos). O tórax e o abdômen também são palpados a fim de se descartar lesões viscerais associadas.

O exame neurológico deve ser repetido com freqüência, procurando alterações motoras, sensitivas e dos reflexos, que podem ser um indício de deterioração progressiva do quadro neurológico. A pesquisa do reflexo bulbo cavernoso é obrigatória para identificar se o paciente apresenta choque medular.

Radiografias simples da coluna tóraco-lombar em incidências antero-posterior e perfil devem ser realizadas em vítimas de acidentes traumáticos de alta energia, principalmente quando o paciente está inconsciente, devido à lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou uso de drogas ilícitas. Assim pode-se observar o alinhamento e altura dos corpos vertebrais e alterações na distância entre os processos espinhosos, podendo indicar lesão do complexo ligamentar posterior.

A tomografia computadorizada permite avaliar e detectar lesões da coluna média, retropulsão de fragmentos ósseos, fraturas dos elementos posteriores, e alterações no diâmetro do canal vertebral. A ressonância magnética permite avaliar a integridade do disco intervertebral, ligamentos, do saco dural e raízes nervosas (figura 2). A avaliação da integridade dos ligamentos é importante para o planejamento do tratamento.

O tratamento das fraturas da coluna tóraco-lombar tem condutas padronizadas sendo as lesões neurológicas o diferencial, O tratamento Clínico é realizado quando preencher os critérios a seguir :

· Integridade dos ligamentos posteriores;

· Redução da altura do corpo vertebral menor do que 50%;

· Cifose da região fraturada menor do 30 graus.

A deambulação precoce do paciente com o uso de coletes adequados torna mais fisiológico o tratamento e a recuperação do paciente. Um pequeno aumento da cifose no local da fratura pode ocorrer. A monitorização do quadro neurológico é importante devido a esse fenômeno.

O tratamento cirúrgico está indicado quando houver sinais clínicos e radiológicos de instabilidade da coluna vertebral, na presença de lesão neurológica grave causada por compressão óssea ou se houver falha do tratamento não cirúrgico. Raramente indica-se cirurgia de urgência, pois inicialmente deve-se estabilizar o paciente e realizar um planejamento cirúrgico detalhado. Nos dias atuais, na fraturas por osteoporose, a vertebroplastia vem sendo realizada com sucesso.

LESÕES NEUROLÓGICAS

Lesões medulares ou da cauda eqüina ocorrem em aproximadamente 10 a 38% das lesões da coluna tóraco-lombar As lesões neurológicas se acentuam quando são devido a mecanismos torcionais ou de cizalhamento, ocorrendo em 50% nas fraturas com luxações. As lesões entre T5 e T9 têm maior potencial de lesão neurológica, pois nesta região o canal medular é mais estreito e o suprimento vascular é crítico. A lesão músculo-esquelética pode causar hemorragia, edema e compressão por fragmentos ósseos dos elementos neurais, de forma aguda.

Clinicamente, as lesões neurológicas podem ser classificadas em completas e incompletas, baseado no exame neurológico. As lesões completas são caracterizadas pela completa perda da função sensitiva e motora referente ao nível da lesão medular. Este diagnóstico somente pode ser feito após o final do choque medular, que geralmente tem duração entre 24 a 48 horas após a lesão. A medula espinhal termina na região da vértebra de L1, portanto as fraturas distais a este nível, causam lesões de raízes nervosas. As lesões podem ser reversíveis ou irreversíveis segundo os níveis de lesão e magnitude do acometimento neurológico.

Em 1992 a Associação Americana de Lesões da Coluna Vertebral (ASIA) publicou uma classificação neurológica e funcional, que avalia os níveis de sensibilidade de C2 até S4-S5 e a função dos grupos musculares e reflexos, relacionados com as raízes nervosas de C5 á T1 (plexo braquial) e L2 à S1 (plexo lombar). Esta classificação procura definir com exatidão o nível da lesão neurológica e o grau do comprometimento funcional, e tem como objetivo uma classificação quanto ao prognóstico.

TEM VÁRIOS APLICATiVOS

Pesquisadores criam aplicativo para pessoas com dor de cabeça crônicaFerramenta substitui diário de dor de cabeça em papel, com baixa adesão. Programa envia relatório ao médico com frequência de crises de paciente.

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Do G1, em São Paulo

Aplicativo foi criado por equipe de especialistas em dor de cabeça.(Foto: Dor de Cabeça App/Divulgação)

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08.11.2013 10h16

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Um dos princípios modernos do tratamento de dores crônicas é que o paciente tenha uma participação ativa na terapia, de acordo com o neurologista Ariovaldo Alberto da Silva Jr., do Ambulatório de Cefaleias do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da UFMG. No caso das dores de cabeça crônicas, é fundamental que o paciente mantenha um diário para registrar a frequência com que as crises aparecem e quais foram os fatores desencadeantes.

Os médicos especializados no tratamento de cefaleias costumam pedir que o paciente leve consigo um diário de dor de cabeça, em que devem anotar diariamente essas informações. Diante da resistência dos pacientes em carregar esse caderno, um grupo de neurologistas de Belo Horizonte resolveu criar um aplicativo para celular que pudesse desempenhar essa função.

“O diário em papel tinha folhas enormes, e o paciente, quando melhorava, parava de usar. E às vezes essa é a hora em que a gente mais precisa das informações, para melhorar a evolução”, diz Silva Jr. “Percebemos que aquilo tinha um aspecto simbólico de o paciente ficar aprisionado no papel. Com o aplicativo não, é apenas mais um que está no celular, como vários outros para gerenciar seu cotidiano.”

O aplicativo, chamado simplesmente “Dor de Cabeça”, foi desenvolvido por um time de especialistas de instituições como a Santa Casa de Belo Horizonte e o Hospital das Clínicas da UFMG, do qual Silva Jr. faz parte. Ele apresentou o programa, que foi criado há cerca de um ano, em uma mesa redonda sobre novidades no tratamento de dor no Simpósio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor (Simbidor), evento que teve início nesta quinta-feira (7) em São Paulo.

Ele observa que, quando a dor ocorre em uma frequência baixa, uma vez por mês, por exemplo, é fácil lembrar-se para comunicar ao médico. “Mas quando o paciente passa a abusar de analgésicos e ter dor frequente, quase diária”, segundo Silva Jr., é comum que ele perca o controle de quantas vezes é acometido pelas crises.

Médico recebe relatório
A ferramenta permite que o paciente anote os dias em que teve dor de cabeça, qual foi sua intensidade, se houve algum fator desencadeante – como período menstrual, estresse, falta de sono – se o paciente tomou algum medicamento, entre outros dados. O aplicativo faz um cruzamento de informações e cria relatórios sobre o histórico do paciente, que podem ser enviados em PDF para o médico.

“Se a pessoa tem dor de cabeça frequente, é importante começar a anotar. Vai facilitar muito quando for ao médico e, o mais importante, vai facilitar sua visão sobre sua própria saúde. Porque a dor vai se cronificando aos poucos e pode ser difícil perceber isso sem esses dados”, diz Silva Jr. O aplicativo está disponível gratuitamente na Apple App Store e também para celulares com sistema Android.

Aplicativo permite registra frequência e intensidade da dor, entre outras informações. (Foto: Dor de Cabeça App/Divulgação)

IMPLANTE DA BOMBA DE MORFINA

IMPLANTE DE BOMBA DE ANALGÉSICOS INTRATECAL

BOMBA PARA INFUSÃO DE ANALGÉSICOS INTRATECAL TOTALMENTE IMPLANTADA

A bomba para infusão intratecal de analgésico é utilizada como um recurso avançado para tratamento da dor refratária, em qualquer parte do corpo. A bomba é um pequeno aparelho eletrônico, semelhante a um marca passo, com um reservatório para armazenar uma quantidade de medicação líquida (20 ml). O sistema da marca Synchromed, que utilizamos, é totalmente programável, formado por uma bomba e um catéter.

 

 

 

PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DA BOMBA E CATÉTER

O procedimento é feito por meio de uma punção com agulha na coluna, semelhante a peridural (figura esquemática), o catéter mole e flexível, desta forma, é colocado por dentro da agulha e progredido até o nível desejado (seta roxa), em seguida a agulha é retirada da coluna e o catéter fica. No catéter a ponta de saída do analgésico (seta preta) é colocada o mais próximo possível do nível da dor junto ao sistema nervoso (intratecal), na seqüência um túnel é feito por debaixo da pele até o lado do abdome onde a outra ponta é conectada à bomba (seta laranja), esta é implantada de 1 a 2cm debaixo da pele, depois tudo é fechado com alguns pontos de sutura na pele, o paciente fica com uma pequena cicatriz. A bomba é feita de titânio um material inerte, que não provoca reação do corpo; fica debaixo da pele e é imperceptível (figura do sistema implantado). Tudo pode ser feito com anestesia local e sedação. Após o processo de cicatrização o paciente pode retornar as suas atividades. 

FUNCIONAMENTO E MANEJO DA BOMBA INTRATECAL

O sistema funciona da seguinte maneira: a bomba debaixo da pele, de forma imperceptível e contínua, impulsiona mini doses da medicação pelo catéter até a ponta, liberando o analgésico e promovendo o alívio da dor (vídeo). Também, a programação da bomba, aumento ou redução da dose, pode ser feita por controle remoto no consultório ou domicílio. Para se ajustar as doses, utiliza-se um aparelho programador (seta verde), que é um pequeno computador de mão ligado a um dispositivo (seta vermelha), este quando colocado próximo ao local onde foi implantada a bomba, é capaz de captar o funcionamento da bomba e emitir ondas que alteram o seu funcionamento de acordo com o que seja melhor para o paciente. 

A medicação mais usada neste sistema é a morfina, porém em doses diárias baixíssimas, quando comparadas às doses via oral (cerca de 200 vezes menos). Quando a medicação acaba basta puncionar a pele com uma agulha fina até um local na bomba, que já é preparado: uma pequena entrada do reservatório que é de silicone (seta azul), assim é só encher de novo a bomba. O período de duração entre cada punção, para carregar a bomba, pode variar de 2 a 6 meses, de acordo com o consumo analgésico de cada paciente.

MORFINA OU DIMORF

Contra-indicações de Dimorf Solução Injetável

DIMORF® está contraindicado naquelas condições médicas que impedem a administração de opioides pela via intravenosa, alergia à morfina e outros opioides, asma brônquica aguda, obstrução das vias aéreas superiores.

A administração de morfina por via peridural ou intratecal está contraindicada na presença de infecção no local da injeção, terapia anticoagulante, diátese hemorrágica ou condição médica que contra indique as técnicas peridurais ou intratecal.

Advertências

DIMORF® deve ser administrado com extremo cuidado em pacientes idosos ou debilitados, na presença de aumento da pressão intraocular/intracraniana e em pacientes com lesões cerebrais. Deve ser administrado em doses reduzidas a pacientes que estejam tomando conjuntamente outros analgésicos gerais, fenotiazidas, outros tranquilizantes, antidepressivos tricíclicos e outros depressores do SNC, inclusive álcool. A miose pode obscurecer o curso da patologia intracraniana.

Depressão respiratória, hipotensão, sedação profunda e coma podem ocorrer.

Pode ocorrer convulsão em consequência de altas doses em pacientes com história pregressa de convulsão.

Estes pacientes deverão ser observados cuidadosamente quando medicados com morfina.

Os efeitos depressores da morfina sobre a respiração e sua capacidade de elevar a pressão do fluido cérebro espinhal podem ser exacerbados na presença de aumento da pressão intracraniana.

Deve ser utilizada com cuidado durante crises de asma, levando em conta o fato de que pode causar hipotensão, mascarar o diagnóstico de condições abdominais agudas. A dose deve ser reduzida para pacientes idosos, debilitados, com problemas renais ou hepáticos, mal de Addison, hipotireoidismo, estreitamento uretral e hipertrofia da próstata.

Pacientes ambulatoriais devem ser avisados de que a morfina reduz as habilidades físicas ou mentais necessárias para certas atividades que requerem atenção e alerta. Como outros narcóticos a morfina pode causar hipotensão ortostática.

A morfina pode causar dependência física ou psíquica.

Gravidez

O sulfato de morfina não é teratogênico em ratos com 35 mg/kg/dia (35 vezes a dose humana usual), mas resultou em um aumento na mortalidade dos filhotes e retardou o crescimento em doses maiores que 10 mg/kg/dia (10 vezes a dose humana usual). O sulfato de morfina só deve ser administrado em pacientes grávidas quando não há outro método de controle da dor e que serão monitoradas durante o parto.

Classificação: Categoria de Risco para Gravidez – C

ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA.

Amamentação

A morfina é excretada no leite humano. Por esta razão, deve haver muito cuidado na administração a pacientes que estejam amamentando.

Carcinogenicidade / Mutagenicidade / Infertilidade

Não há relatos de efeitos carcinogênicos em humanos.

Dirigir veículos e operar máquinas

Durante o tratamento com DIMORF® pode haver alteração das habilidades mentais e/ou físicas necessárias para a realização de tarefas potencialmente perigosas tais como dirigir veículos e operar máquinas. Portanto, o paciente deve ser alertado.

Interações medicamentosas de Dimorf Solução Injetável

Depressores do SNC: a morfina deve ser administrada com cautela em pacientes que recebem concomitantemente medicamentos inibidores do SNC (sedativos, hipnóticos, anestésicos em geral, antieméticos, fenotiazídicos, outros tranquilizantes e álcool) devido ao risco de depressão respiratória, hipotensão, sedação profunda ou coma.

Relaxantes Musculares: A morfina pode potencializar a ação do bloqueio neuromuscular dos relaxantes e levar a certo grau de depressão respiratória.

Analgésicos Opioides Agonistas / Antagonistas: Analgésicos agonistas/antagonistas (por exemplo, nalbufina) devem ser administrados com cautela em pacientes que estão em tratamento com analgésicos opioides agonistas.

Nesta situação a associação de analgésicos agonistas/antagonistas pode reduzir o efeito analgésico da morfina e desencadear sintomas de abstinência nestes pacientes.

Inibidores da Monoamino-oxidase (MAO): A morfina não deve ser administrada em pacientes que fazem uso de inibidores da MAO. Nestes casos recomenda-se suspender o tratamento por pelo menos 14 dias devido a possibilidade de potencialização de efeitos do opióide como ansiedade, confusão mental, depressão respiratória e coma.

Cimetidina: Há um caso isolado de confusão e depressão respiratória grave na associação de cimetidina e morfina em pacientes dialíticos.

Diuréticos: A morfina pode reduzir a eficácia dos diuréticos pela indução da liberação de hormônios antidiuréticos. Morfina pode levar à retenção urinária por espasmo do esfíncter da bexiga em homens com prostatismo.

Antibióticos: Há algumas evidências de que a capacidade indutora enzimática da rifampicina pode reduzir as concentrações séricas de morfina e diminuir seu efeito analgésico; indução das enzimas responsáveis pela conversão de morfina para o metabólito ativo glicuronato não pareceu ocorrer.

Benzodiazepínicos: Efeito sedativo aditivo pode ser esperado entre os analgésicos opioides e benzodiazepínicos.

Este efeito aditivo tem sido relatado quando há associação de morfina e midazolam. 

Cisaprida: Tem sido relatado aumento da concentração de morfina no plasma quando há administração concomitante de cisaprida por via oral.

Anestésicos locais: O uso prévio de cloroprocaína epidural foi relacionado à redução da duração da analgesia epidural da morfina.

Metoclopramida: A metoclopramida potencializa a depressão do SNC causada pela morfina. O efeito da metoclopramida sobre a motilidade gástrica é reduzido pela morfina.

Antidepressivos tricíclicos: Quando administrados a pacientes com câncer, em uso de solução oral de morfina, a clomipramida e a amitriptilina aumentaram significativamente a disponibilidade de morfina no plasma. Nota-se, entretanto, que a potencialização dos efeitos analgésicos da morfina por essas drogas pode ser atribuída apenas pelo aumento da biodisponibilidade da morfina. A dose de tricíclicos a ser utilizada concomitantemente com morfina, em tratamento da dor de câncer, é melhor estipulada pela avaliação clínica do que por dados farmacocinéticos.

Reações adversas / Efeitos colaterais de Dimorf Solução Injetável

A administração peridural ou intratecal não elimina os riscos de reações adversas comuns aos analgésicos opioides sistêmicos.

Pode haver risco de dependência física, levando à síndrome de abstinência quando a droga é descontinuada.

O efeito mais sério observado durante a administração de sulfato de morfina é a depressão respiratória.

Essa depressão pode ser grave e requerer intervenção.

A depressão respiratória pode ocorrer logo após a administração devido à redistribuição aos centros respiratórios no SNC.

Pode também ocorrer depressão respiratória tardia, em até 24 horas após a administração do produto.

A administração intratecal e/ou em áreas torácicas causam mais depressão respiratória do que a peridural e/ou injeção em áreas lombares.

Podem ocorrer também:

Prurido: A administração de dose peridural ou intratecal é acompanhada de prurido generalizado e está relacionada com a dose, mas não limitado ao local de administração. Pruridos, seguidos de infusão contínua de sulfato de morfina peridural ou intratecal, são ocasionalmente observados; essas reações não estão totalmente esclarecidas.

Retenção Urinária: A retenção urinária, que pode persistir de 10 a 20 horas, seguida da administração peridural ou intratecal, é um efeito colateral frequente. Também é comum a ocorrência de retenção urinária durante os primeiros dias de hospitalização, no início da terapia com sulfato de morfina intratecal ou peridural contínua. Pode ser necessária a sondagem.

Sedação: A sedação excessiva não é comum, e não ocorre a perda das funções motora, sensorial ou simpatomimética.

Constipação: A constipação é frequentemente encontrada durante a infusão contínua de sulfato de morfina, pode comumente ser monitorada pela terapia convencional.

Efeitos no músculo: É possível ocorrer um grave espasmo retovaginal em pacientes que receberam morfina intratecal. Os espasmos foram controlados com sucesso com midazolam.

Sistema Nervoso Central: Euforia, desconforto, fraqueza, dor de cabeça, insônia, agitação, desorientação e distúrbios visuais. Não foram relatadas concentrações de morfina no plasma que justificassem a mioclonia, razão pela qual seu papel na gênese deste sinal é questionado. Possivelmente seu surgimento é devido ao uso concomitante de outros fármacos, como antidepressivos, antipsicóticos e AINHs. São bem controladas com benzodiazepínicos (midazolam).

Também pode ocorrer diminuição da pressão arterial, batimento cardíaco acelerado, sudorese aumentada, rubor nas faces, respiração ofegante, vertigem, hipotensão, náusea ou vômito, cansaço ou fraqueza.

Dimorf Solução Injetável - Posologia

Administração Peridural

DIMORF® deverá ser administrado por via peridural somente por médicos com experiência na técnica, e somente em locais onde o adequado monitoramento do paciente seja possível. Equipamento de ressuscitação e específico antagonista (naloxona Injetável) deverão estar imediatamente disponíveis para o controle da depressão respiratória bem como das complicações resultantes de uma inadvertida injeção intratecal ou intravascular.

(Nota: a dose normalmente usada para injeção intratecal é 1/10 daquela usada na peridural). Os pacientes deverão ser monitorados durante 24 horas após cada dose, porque uma depressão respiratória tardia pode ocorrer.

A localização correta da agulha ou do cateter no espaço peridural deve ser verificada antes da injeção de DIMORF®.

As seguintes técnicas podem ser usadas para a verificação da exata localização do espaço:

a) aspiração para checar a ausência de sangue ou líquido cefalorraquidiano.

b) administração de 5 mL de Dose Teste (lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000).

Dosagem para via peridural em adultos: A dose inicial de 5 mg na região lombar pode proporcionar alívio da dor por até 24 horas e, se o adequado alívio da dor não for alcançado dentro de 1 hora, administrar cuidadosamente doses incrementais de 1 a 2 mg em intervalos suficientes para assegurar a eficácia necessária. Não mais que 10 mg/24 horas devem ser administrados.

Para infusão contínua, uma dose inicial de 2 a 4 mg/24 horas é recomendada.

Doses complementares de 1 a 2 mg podem ser administradas se o alívio da dor não foi alcançado inicialmente.

Administração Intratecal

A dosagem intratecal é normalmente 1/10 da dosagem peridural.

DIMORF® deverá ser administrado por via intratecal somente por médicos com experiência na técnica, e somente em locais onde o adequado monitoramento do paciente seja possível. Equipamento de ressuscitação e específico antagonista (naloxona Injetável) deverão estar imediatamente disponíveis para o controle da depressão respiratória. Os pacientes deverão ser monitorados durante 24 horas após cada dose, porque uma depressão respiratória tardia pode ocorrer.

Dosagem para via intratecal em adultos: Uma simples injeção de 0,2 a 1 mg pode proporcionar satisfatório alívio da dor por até 24 horas. Não injetar mais que 1 mL da ampola de DIMORF® e usar sempre a área lombar.

Repetidas injeções intratecais de DIMORF® não são recomendadas. Uma infusão constante de naloxona (0,4 mg/h) por 24 horas após a injeção intratecal pode ser usada para reduzir a incidência de efeitos colaterais potenciais.

Se a dor persistir, vias alternativas de administração deverão ser consideradas, visto que a experiência com doses repetidas de morfina pela via intratecal é reduzida.

Procedimentos Obstétricos e Ginecológicos

Considerando a analgesia multimodal, injeção de 0,03 a 0,1 mg da dose pode proporcionar analgesia pós-operatória em procedimentos obstétricos e ginecológicos.

Repetidas injeções intratecais de DIMORF® não são recomendadas. Uma infusão constante de naloxona (0,4 mg/h) por 24 horas após a injeção intratecal pode ser usada para reduzir a incidência de efeitos colaterais potenciais. Se a dor persistir, vias alternativas de administração deverão ser consideradas, visto que a experiência com doses repetidas de morfina pela via intratecal é reduzida.

A ADMINISTRAÇÃO VIA PERIDURAL E INTRATECAL DEVE SER REALIZADA COM SOLUÇÃO SEM CONSERVANTES.

Superdosagem

Sinais e Sintomas

Grave superdosagem com morfina é caracterizada por depressão respiratória (com diminuição da frequência respiratória, e/ou volume corrente, respiração Cheyne-Stokes, cianose), muita sonolência progredindo para entorpecimento ou coma, miose, flacidez muscular esquelética, pele fria ou úmida e às vezes bradicardia e hipotensão.

Podem ocorrer na superdosagem grave: apneia, colapso circulatório, parada cardíaca e óbito.

Tratamento

A primeira atenção deve ser dada para o restabelecimento da troca respiratória adequada, através de desobstrução respiratória e instituição de ventilação assistida ou controlada. O antagonista opioide naloxona é o antídoto específico contra a depressão respiratória que pode resultar da superdosagem ou sensibilidade não usual aos opioides, incluindo-se a morfina.

Portanto, uma dose apropriada de naloxona (dose inicial usual para adulto: 0,4 mg) deve ser administrada preferencialmente por via intravenosa e simultaneamente com recursos disponíveis para a ressuscitação respiratória. A duração da ação da morfina pode exceder a do antagonista, devendo o paciente ser mantido sob a contínua vigilância. Doses repetidas do antagonista devem ser administradas, se necessário, para a manutenção adequada da respiração.

Um antagonista não deve ser administrado na ausência de depressão respiratória ou cardiovascular clinicamente significativa.

Oxigênio, fluidos intravenosos, vasopressores e outras medidas de suporte devem ser empregados conforme indicados.

Reversão completa ou abrupta à overdose de morfina pode precipitar uma síndrome de abstinência.

Características farmacológicas

A morfina exerce primariamente seus efeitos sobre o SNC e órgãos com musculatura lisa. Seus efeitos farmacológicos incluem analgesia, sonolência, euforia, redução de temperatura corporal (em baixas doses), depressão respiratória relacionada com a dose, interferência com a resposta adrenocortical ao estresse (em altas doses), redução da resistência periférica com pequeno ou nenhum efeito sobre o coração e miose.

A morfina, como outros opioide, age como um agonista interagindo com sítios receptores estereoespecíficos e ligações saturadas no cérebro, medula espinhal e outros tecidos alterando processos que afetam tanto a percepção da dor como a resposta emocional a ela.

A depressão respiratória é consequência da reduzida resposta do centro respiratório ao dióxido de carbono. A ocorrência de emese é resultado da estimulação direta do quimioreceptor da zona do gatilho.

Embora não se tenham determinado completamente os sítios precisos ou os mecanismos de ação, as alterações na liberação de vários neurotransmissores dos nervos aferentes sensitivos aos estímulos da dor podem ser responsáveis pelos efeitos analgésicos. Quando utilizadas como adjuvantes na anestesia, as ações analgésicas podem proporcionar proteção dose-relacionada contra as respostas hemodinâmicas ao estresse cirúrgico.

Foi proposta a existência de múltiplos subtipos de receptores opioide, cada um mediando vários efeitos terapêuticos e/ou reações adversa das drogas opioide.

Estas ações dependem da afinidade de ligação pelo tipo de receptor e se sua ação é como um agonista pleno ou parcial ou se é inativo em cada tipo de receptor.

Pelo menos dois tipos de receptores de opioide mediam a analgesia, os receptores mü e Kappa.

A morfina exerce sua atividade agonista primariamente no receptor mü, amplamente distribuído através do SNC, especialmente no sistema límbico (córtex frontal, córtex temporal, amígdala e hipocampo), tálamo, striatum, hipotálamo e mesencéfalo assim como as lâminas I, II, IV e V do corno dorsal e na coluna vertebral. Os receptores Kappa estão localizados primariamente na coluna vertebral e no córtex cerebral.

O limiar periférico ou a não resposta ao estímulo nociceptivo não é afetado, deixando intactos os reflexos monossinápticos como o patelar ou tendão de Aquiles.

Reflexos autônomos não são afetados pela morfina peridural ou intratecal, razão pela qual exerce efeitos espasmogênicos no trato gastrintestinal que resultam na diminuição da atividade peristáltica. Sua capacidade em atravessar a barreira cerebral justifica seus efeitos sobre o SNC após administração venosa de morfina.

A demora em alcançar a analgesia após injeção peridural ou intratecal deve-se à sua pouca solubilidade lipídica e, portanto, sua característica hidrofílica explica a retenção no SNC e sua baixa liberação para a circulação sistêmica, com consequente efeito prolongado.

Aproximadamente 1/3 da morfina intravenosa liga-se a proteínas plasmáticas. A morfina livre é rapidamente redistribuída em tecidos parenquimatosos. A principal via metabólica ocorre por meio da conjugação com o ácido glicurônico no fígado. Possui meia-vida de eliminação de 2 a 3 horas que pode ser aumentada em pacientes geriátricos devido à diminuição do clearance.

A eliminação primária é essencialmente renal (85%), sendo que de 9% a 12% são excretados sem modificação. A eliminação secundária é de 7% a 10% por via biliar.

O efeito ocorre dentro de 15 a 60 minutos após a injeção peridural ou intratecal e a analgesia dura até 24 horas.

Devido a esta longa duração, a manutenção do controle da dor pode ser conseguida com baixas doses diárias (por estas duas vias) não necessitando usar as vias intramuscular ou intravenosa.

Por via intravenosa o pico do efeito analgésico é obtido aos 20 minutos e a duração da ação analgésica é de 4 a 5 horas.

Resultados de eficácia

Um estudo foi realizado com o objetivo de comparar fentanila e morfina quanto a analgesia e aos efeitos colaterais quando utilizadas em raquianestesia. Trinta e dois pacientes de ambos os sexos, com idades entre 18 e 75 anos, estado físico ASA I, II ou III, submetidos a procedimentos nos quais a raquianestesia era indicada, foram distribuídos em dois grupos: grupo F = fentanila (10 Kg) e grupo M = morfina (50 Kg), ambos associados a 12,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%. Os pacientes foram avaliados 1; 6; 12 e 24 horas após o bloqueio, sendo indagados quanto a prurido, náusea/vômitos, sonolência, depressão respiratória, retenção urinária e início do aparecimento de dor. Analisando-se os resultados obtidos, conclui-se que a morfina ofereceu melhor qualidade ao procedimento anestésico por proporcionar maior tempo de analgesia, com efeitos colaterais não significativamente maiores que aqueles causados com o uso do fentanila.

	Grupo F (n = 16)	Grupo M (n = 16)	P
Prurido	1 (6,3%)	3 (18,8%)	0,60
Náusea e vômitos	0 (0%)	2 (12,5%)	0,48
Sonolência	5 (31,3%)	2 (12,5%)	0,39
Retenção urinária	2 (12,5%)	3 (18,8%)	1,00
Tempo de analgesia	7,18 ± 1,8	13,1 ± 6,5	0,02

Myasi M, Pinho I, Silva VCA, Moraes Jr AV. Estudo comparativo entre morfina e fentanila em raquianestesia: efeitos colaterais e dor pós-operatória. Rev. Bras. Anestesiol., 2002; 51 (Supl 29): CB016A

Outro estudo analisou o alívio da dor e as mudanças nas atividades em pacientes com dor crônica não associada ao câncer. Foram selecionados 11 pacientes, sendo 5 com dor de origem neuropática e 6 de origem miofacial, sendo que todos já haviam sido submetidos a tratamentos com anti-inflamatórios não hormonais (6), antidepressivos (3), neurolépticos (5) e anticonvulsivantes, com resultados considerados regular ou ruim em 82% dos casos. A duração média da queixa álgica foi 5,3 anos e, em 7 pacientes, a queixa tinha duração de 6 horas ou mais por dia. Os pacientes foram tratados pela infusão intratecal de fármacos morfínicos através de bombas implantáveis. A dose inicial de morfina variou entre 1,0 e 4,0 mg (média de 2,0 mg), e no período de coleta de dados entre 0,5 e 3,0 mg (média 1,5 mg). A média de duração do tratamento foi de 2 a 60 meses (média de 19,6

meses). Após o tratamento, reduziu-se a média de intensidade da dor de 8,6 para 3,9. Somente 1 paciente manteve dor com duração superior a 6 horas. O tratamento melhorou o desempenho de 36,6% dos aspectos funcionais avaliados. O uso de morfínicos por via intratecal foi eficaz para o controle da intensidade e da duração da dor em pacientes com processos dolorosos por neuropatia ou afecções do aparelho locomotor. A melhora da funcionalidade não ocorreu com a mesma magnitude.

Pimenta CAM, Teixeira MJ, Correa CF, Muller FS, Goes FCG, Marcon RM. Opioide Intratecal na Dor Crônica

Não Neoplásica – Alívio e Qualidade de Vida. Arq. Neuro-Psiquiatr, 1998; 56 (3A)

Modo de usar

DIMORF® é uma solução injetável estéril, apirogênica, isobárica, sem antioxidantes, conservantes e substâncias potencialmente neurotóxicas, destinada para administração venosa, peridural ou intratecal.

A administração de sulfato de morfina deve ser limitada a profissionais treinados no controle de depressão respiratória, e no caso de administração peridural ou intratecal, por profissionais habituados a estas técnicas e com o controle de complicações associadas com a administração peridural ou intratecal de morfina. Devido ao fato de a administração peridural ter sido associada a um reduzido potencial de efeitos adversos imediatos ou retardados em relação à administração intratecal, a via peridural deve ser usada sempre que possível. A administração intravenosa pode resultar em rigidez da parede torácica.

Nos ambientes onde o sulfato de morfina for administrado deve haver equipamento de ressuscitação, oxigênio, naloxona injetável e outras drogas ressuscitadoras. Quando as vias de administração peridural ou intratecal são empregadas, o paciente deve ficar sob a observação por pessoal técnico especializado e com acesso a equipamentos de ressuscitação, por no mínimo 24 horas. Foi relatada depressão respiratória grave, até 24 horas após administração peridural ou intratecal.

Uso em idosos, crianças e em outros grupos de risco

Uso em idosos: Os efeitos farmacodinâmicos do sulfato de morfina neuroaxial em idosos são mais variados que na população jovem. Os pacientes terão ampla variedade na dose inicial efetiva, no desenvolvimento de tolerância e na freqüência e magnitude dos efeitos adversos associados conforme o aumento da dose. As doses iniciais devem estar baseadas na cuidadosa determinação clínica da dose eficaz, após se proceder à avaliação sobre a idade do paciente, enfermidade e habilidade em eliminar a droga, particularmente em pacientes recebendo sulfato de morfina peridural.

Uso pediátrico: A segurança e a eficácia em crianças ainda não foram definitivamente estabelecidas. As crianças até dois anos de idade podem ser mais susceptíveis aos efeitos da droga, especialmente aos efeitos depressores respiratórios. Pacientes pediátricos em tratamento com analgésicos opioides podem apresentar excitação paradoxal. Devem sempre ser considerados os benefícios em relação aos riscos em cada criança tratada.

Cuidados adicionais devem ser tomados ao se administrar opioides a crianças com menos de 3 meses de idade.

Pressão intracraniana elevada ou trauma craniano: O sulfato de morfina deve ser usado com extrema cautela em pacientes com enxaqueca ou pressão intracraniana elevada. Variações pupilares (miose) podem ocorrer. Alterações da pupila causadas pela morfina podem mascarar a existência, extensão e curso de uma patologia intracraniana. Altas doses de sulfato de morfina neuroaxial podem produzir crises mioclônicas. Os médicos devem ter em mente a possibilidade das reações adversas causadas pelos opioides quando se verificar o estado mental alterado ou movimentos anormais em pacientes recebendo este tipo de tratamento.

Insuficiência renal ou hepática: A meia-vida de eliminação do sulfato de morfina pode ser prolongada nos pacientes com taxas metabólicas reduzidas e/ou com insuficiência hepática ou renal.

Portanto, extremo cuidado deve ser dado quando se administra morfina via peridural a pacientes nessas condições, visto que os altos níveis de sulfato de morfina sanguínea, devido à redução do clearance, podem levar alguns dias para diminuir.

Cirurgia ou doença do trato biliar: como uma quantidade significante de sulfato de morfina é liberada na circulação sistêmica pela administração neuroaxial, a hipertonicidade da musculatura lisa pode resultar em cólica biliar.

Desordens do sistema urinário: O início da analgesia opioide neuroaxial está frequentemente associado com distúrbios de micção, especialmente em homens com hipertrofia prostática. São fundamentais o reconhecimento precoce da dificuldade de micção e a intervenção imediata nos casos de retenção urinária.

Asma e outras condições respiratórias: A morfina deve ser usada com precaução em pacientes com crise aguda de asma, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou cor pulmonale e em pacientes com a reserva respiratória substancialmente diminuída, na depressão respiratória preexistente, hipóxia ou hipercapnia. Nesses pacientes, mesmo doses terapêuticas usuais de opioides podem diminuir a função respiratória enquanto aumentam simultaneamente a resistência das vias respiratórias a ponto de apneia.

Efeito hipotensor: A administração de morfina pode resultar em grave hipotensão em paciente que tenha alteração da pressão arterial, pela depleção do volume sanguíneo ou administração conjunta de drogas como fenotiazinas ou certos anestésicos.

Pacientes ambulatoriais: Pacientes com reduzido volume de sangue circulante, função miocárdica prejudicada ou sob tratamento com drogas simpatomiméticas devem ser monitorados para a possibilidade de hipotensão ortostática, uma complicação frequente na analgesia de dose única de sulfato de morfina

neuroaxial.

Efeitos não teratogênicos: Os recém-nascidos de mães que receberam morfina cronicamente podem apresentar sintomas de abstinência.

Interação com outros depressores do sistema nervoso central: A morfina deve ser usada com cuidado e em dose reduzida em pacientes que estejam recebendo simultaneamente outros analgésicos opioides, anestésicos gerais, fenotiazinas, outros tranquilizantes, hipnótico-sedativos, antidepressivos tricíclicos e outros depressores do SNC como o álcool. Pode ocorrer depressão respiratória, hipotensão e sedação profunda ou coma.

Feocromocitoma: A morfina e outros opioides podem induzir a liberação de histamina endógena e, desse modo, estimular a liberação de catecolamina tornando-os inadequados para pacientes com feocromocitoma.

Pacientes com risco especial: A morfina deve ser administrada com precaução e a dose inicial deve ser reduzida em pacientes idosos ou debilitados e naqueles com graves danos na função hepática ou renal, hipotireoidismo, doença de Addison, hipertrofia prostática ou estreitamento uretral.

Condições abdominais agudas: A administração de morfina ou outros opioides podem mascarar o diagnóstico ou curso clínico em pacientes com condições agudas abdominais.